紹介･依頼書

 

耳鼻科担当先生　御中

 

　近畿外来小児科学研究グループでは、ムンプス罹患後の聴力障害発

生頻度についての調査研究を行なっています。

　このたびご紹介させて頂きます患児

＿＿＿＿＿＿＿＿＿殿（　　才　男･女）は、ムンプス罹患後の難聴が

疑われますので貴科的にご高診をお願い申し上げます。さらに診断結

果、検査結果、予後などに関しまして、紹介医宛にご連絡を賜ります

よう　何卒よろしくお願い申し上げます。

 

（追記）

 

 

 

 

 

　　年　　　月　　　日

 

　　　　　　　　　　近畿外来小児科学研究グループムンプス難聴班

　　　　　　　　　協力医：