発症者報告書

ムンプス難聴発症者　調査票

施設名
報告者
患児氏名			男・女
生年月日	平成　　　　年	月　　　　日	才ヶ月
ムンプスワクチンの接種歴	なし	あり　(　年　　　　月）
これまでに耳下腺炎の既往	なし	あり
中耳炎の既往	なし	あり

今回のムンプス発症日	平成　　　　年	月　　　　日
初診時の聴力障害	なし	あり　(左・右)

腫脹部位	耳下腺	(左、右)
	顎下腺	(左、右)

難聴以外の合併症	なし	あり　(髄膜炎、脳炎、その他（　　　　　　　　　））
めまい	なし	あり
耳鳴り	なし	あり

聴力障害発症日	平成　　　　年	月　　　　日	(第　　　　病日)

耳鼻科医の診断
聴力　(可能であれば、オーディオグラムなどの検査結果も添付してください)
経過・予後

ムンプス血清学的検査結果
	EIA　IgM　：
	IgG　：